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【個人情報】
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性別（必須） 男 女
生年月日（必須） 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
会員番号（新規の方は無記入）: （宛名シール7ケタの数字）
技能資格 : SAJ１級 テクニカルプライズ クラウンプライズ
指導資格 : 指導員（スキー） 準指導員（スキー） 指導員（ボード） 準指導員（ボード）
会員資格（必須） : スキーパトロール ドクターパトロール スキー・ドクターパトロール その他
スキーパトロール合格期： 期
受検会場名：
ドクターパトロール認定年度：
その他の関連資格 医師 看護師 救急救命士 公認スキーパトロール 日赤パトロール その他
加盟団体 : 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 学連 その他
所属団体：
パトロール活動をする主なスキー場：
【連絡先情報】
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自宅電話番号 - -
メールアドレス（必須）
【勤務先情報】
勤務先名称（任意）
勤務先電話番号
【送金情報】（記入していただくと発注・発送処理がスムーズです）
送金の有無： 送金済み 送金予定
送金（予定）方法： 郵便振替 現金書留 その他
送金予定日： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
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